Verwijzer

- Over DBC - Missie INTAKE (Vereist) Fysiek € 301,00 Mentaal € 433,00 Fysiek & Mentaal Arbeidsverzuim € 706,00 Fysiek & Mentaal Ongeval € 897,00 WEER FIT!** (Vereist) Weer fit! € 3.998,00 * De intake maakt onderdeel uit van het traject. Wanneer uit de intake blijkt dat een ander traject beter passend is, informeren wij de verwijzer hierover. Bezoek Weer Fit! AAN DE SLAG!** (Vereist) Fysiek aan de slag! € 1.988,00 Mentaal aan de slag! € 1.590,00 * De intake maakt onderdeel uit van het traject. Wanneer uit de intake blijkt dat een ander traject beter passend is, informeren wij de verwijzer hierover. Bezoek Aan de Slag! Cliënt gegevens Naam Cliënt (Vereist) Arbeidsongeschiktheid van cliënt Arbeidsongeschikt voor (dagen) Arbeidsongeschikt (%) Voor werk als Naam bedrijfsarts (indien bekend) Naam belangenbehartiger (indien bekend) Contracttype Vast Tijdelijk Zelfstandige Contracturen Ongeval Ja Nee Datum ongeval: DD MM JJJJ Doel interventie Functieherstel (verhogen belasting/belastbaarheid) Re-integratie naar eigen werk Anders Doel interventie anders: Omschrijving opmerkingen / eventuele bijzonderheden (geen medisch inhoudelijke info) Informatie betreffende de verwijzer Bedrijfsnaam (Vereist) Contactpersoon, Functie E-mailadres (Vereist) Telefoon Opdrachtbevestiging DBC Intake te factureren aan Betalende partij (Vereist) Contactpersoon (Vereist) Kenmerk Adres Straat + huisnummer Postcode Woonplaats E-mailadres (Vereist) Telefoon Kenmerk / dossiernummer (Vereist) Digitaal factuuradres We versturen de offerte en niet-medische rapportage aan de te factureren partij met de verwijzer in CC. Als u dit niet wilt, kunt u dat hier aangeven: Alleen versturen naar de verwijzer